世界一わかりやすくした心房細動と肺静脈隔離術のハナシ～治療　後編～

BY okinamiagura
医療トピックス

【この記事は、2021年9月24日にUPしました】

朝比奈先生
どう？　心房細動についてのお話だったけど、ここまでの内容でスッキリしたかしら？

吉永さん
はい。
ついでに洞不全症候群についてもイメージがつきました

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朝比奈先生
さて、心房細動に対する肺静脈隔離術――PVI (Pulmonary vein isolation)のハナシにうつるわね。

ご存知のとおり、PVIとは左房にある肺静脈の出口付近に焼きごてを当てるような治療ね


池田くん
それで、不良たちを焼いちゃうわけですね

吉永さん
天罰だわ

朝比奈先生
うーんと、そのあたりがよく誤解されるんだけど・・・・・・

吉永さん
ちがうんですか？

朝比奈先生
不良たちを直接焼くのではなく、彼らの周りを取り囲むように焼灼することで、悪い電流がそれ以上流れていかないようにする治療なのよ


池田くん
刑事ドラマの犯行現場で見かけるような、”KEEP OUT!”とか”立ち入り禁止”とか書かれた黄色いテープみたいなもんでしょうか？

朝比奈先生
言い得て妙ね。まさにそのイメージよ

池田くん
へへへへ・・・・・・

吉永さん
いやだわ、池田くん・・・。笑い方に品性がないのね・・・

朝比奈先生
肺静脈を隔離する、という言葉通り、肺静脈の出口付近の細胞たちを、電気的に隔離するわけなの

吉永さん
初期研修のときに、他科をローテートしたときに指導医だった先生が言ってました。「肺静脈隔離って・・・、カテーテルでどうやって肺静脈をぶち切るの？」・・・って」

朝比奈先生
ふふ・・・。

たしかに肺静脈隔離術って、まるで血管を断ち切る印象の言葉だけど、電気生理学的に隔離するのであって、血管そのものを切ってしまうわけではないのよ


吉永さん
他にも、あたしたちみたいに「悪い細胞を焼いて退治する治療」と思っている先生もけっこう多かったですよ

朝比奈先生
まあ、深い部分はプライマリケアの範疇を逸脱するからね。
私だって、昔は目の手術はゴロっと眼球を取り出してメスとかでいじるもんだと思っていたし

池田くん
そんなピンポン玉じゃないんですから

吉永さん
あたしもさすがにそれはなかったわ・・・・・・

朝比奈先生
さて、本題に戻りましょう

池田くん
ウス

朝比奈先生
えーと、心房細動の発生源である、肺静脈の出口付近を線上に焼いていって、電流を遮断するように隔離する・・・そこまで話したわね？

吉永さん
はい。
・・・・・・でも・・・

朝比奈先生
でも？

吉永さん
このまえPVIを見学したとき、アブレーターの先生は肺静脈の出口を点々に焼いていたんです。点線状にラインを作っていた、といえばいいのか・・・・・・

朝比奈先生
ああ、それはね。本当に線を引くように焼ければいいんだけど、力加減が難しかったり、焼き過ぎで心房がいびつに引きつれたりするのを避けるためよ (いくつかの異論あり)

朝比奈先生
とくに、焼き加減を間違えると後になって肺静脈が狭窄化することがあるの。

他にも、焼きごてであるアブレーションカテの先端を押し付けすぎると、左房に穴をあけて食道瘻を作ってしまったり、食道を縦走する迷走神経までやられてしまって、胃蠕動消失を起こしてしまったり・・・・・・


池田くん
うわっ。かなり怖いですね・・・・・・

朝比奈先生
だから、安全面からも点々に焼きごてを当てているのよ。心内電位を確認しながら焼ける利点もあるしね

吉永さん
でも、点々のスキマから肺静脈由来の悪い電流が抜けだしたりしないんですか？

朝比奈先生
焼いたあと、じっくりと時間をかけて細胞が変性するの。器質的にも、電気生理学的にもね。
それで線を引いたのと同じような効果が得られると考えられているわ

吉永さん
器質的にも・・・電気生理学的にも・・・？

朝比奈先生
図示するなら、こういうイメージかしら

朝比奈先生
青い矢印が電流を示しているとして・・・、この組織を焼灼すれば、当然細胞の配列が変わるわよね？


朝比奈先生
すると、電流の向きにも乱れが生じるの


吉永さん
あ・・・。細胞同士がスキマだらけなのに、電流の向きが変わっちゃった

朝比奈先生
だから、焼灼を線上に行わなくても、機能的に電流が漏れていかないようにできるってわけね

吉永さん
さっきの”事件現場で黄色いテープ”の例えバナシを持ちだすとすれば、立ち入り禁止テープを張らなくても警官を等間隔に配置すれば犯人が逃げられない・・・。そんなところかしら

朝比奈先生
そうそう。PVIは心房細動の電流を消滅させるわけではなく、小規模の範囲に”封じ込める”というニュアンスで捉えてもらえればいいかな

池田くん
子どものときに砂場で山や川をつくったのを思い出しましたよ。
砂山を削って川の向きが変わったり、支流ができたりしましたよね。
細胞の配列変化で電流の向きまで変わるっていうハナシは・・・、電流と聞くから難しく感じるだけで、水の流れに置き換えればわかりやすいですね

吉永さん
でも、やっぱりスキマから電流が漏れ出ることはないんですか？

池田くん
ルパンみたいに、警官同士のスキマからうまく脱走する輩もいるんじゃないかってこと？

朝比奈先生
吉永さんの心配するとおり、残念ながら、そういう例も少なくないの

吉永さん
どういった例で電流が漏れやすい・・・つまり封印したはずの心房細動が再発しやすくなるんですか？

朝比奈先生
第一に、封印が浅い場合ね。つまり、うまく焼けなかった例

朝比奈先生
術者の技量の問題だけではなく、致しかたない場合もあるの

池田くん
致しかたない？

朝比奈先生
焼灼の標的部位が他の臓器と接していたり、心外膜に近かったりするせいで、焼きたくても焼けず、どうしても残存してしまう場合もあるってこと

池田くん
ああ、なるほど。
警備の警官を配置しようとしたら、事件現場の土地主が「そこだけは何者も立ち入ってはいかん」と口出ししてきて、一部の区間で警備網に穴が開く・・・、そんな感じですか

吉永さん
ホラー探偵モノにありがちなシチュエーションね

朝比奈先生
古いガイドラインだと、心房細動に対するアブレーション治療では食道瘻の発生率は5%という記載もあったのよ

池田くん
ええー！！

吉永さん
それで、技術の進歩に先生は感嘆していたんですね

朝比奈先生
アブレーション治療には致死的合併症も多いから、合併症回避というのは何にもまさる絶対条件なのよ

池田くん
逆にいえば、2021年現在の心房細動へのカテーテル治療について、重篤な合併症発生率は1%あるかないかまで低下していますから、治療デバイスの開発者はもっと評価されるべきでしょうね

朝比奈先生
そうね。
実際、術者のレベルアップよりもデバイスの進化の方が早かったりするから、本当に驚いているわ

朝比奈先生
・・・さて、また脱線しちゃったから、ハナシを戻しましょう

吉永さん
PVIで心房細動の悪い電流を封じ込めても、再発する例があるってハナシのつづきですね

朝比奈先生
そう。
・・・・・・心房細動の発生源についてなんだけど、私はずっと肺静脈の出口付近、と説明してきたわよね？

吉永さん
はい

朝比奈先生
でもね、実は下大静脈や僧帽弁付近が発生起源の場合もあるの

吉永さん
あっ、そうだったんですか！？

朝比奈先生
進行した心房細動の症例だと、左房全体の組織が伸びきって変性していて、肺静脈の出口だけではなく、左房の後壁なんかも発生源になったりするの

吉永さん
だから、心エコー図で左房が伸びきった症例はPVIの適応外にされるんですね！

朝比奈先生
そうね。
他にも、何年も心房細動が持続しっぱなしの症例も、そのぶん細胞の変性が進行・拡大しているから、焼灼しても標的部位が広すぎて封印しきれない・・・つまり再発を許してしまうわね

朝比奈先生
クラスの不良を放置すると、隣の席のコたちにもどんどん悪影響が広がっていく・・・そんなイメージかしら

池田くん
心房細動の発生源が肺静脈以外にもあるなら、あらかじめ他の部分も一度に焼いてしまってはどうですか？

朝比奈先生
うーん・・・

吉永さん
ちょっと、池田くん。そんなの「お前、そのうち不良になるだろうから今のうちにイッパツ殴っておくな」っていうのと変わらないじゃない

池田くん
あうう・・・

朝比奈先生
なにか心のトラウマに触れてしまったかしら？

朝比奈先生
左房拡大のある症例だと、肺静脈以外にも左房後壁を四角状に焼灼する場合もあるわよ。
心房粗動の合併例なら、下大静脈から三尖弁にかけての部分にも追加焼灼するしね

吉永さん
焼灼する理由があれば焼く・・・、そりゃそうだって気もします

朝比奈先生
PVIは焼いたあとにも再発しうるというのは患者さんによく話しておくべき内容ね。
最初から2nd session、3rd sessionまで視野にいれて計画することもあるし

池田くん
2nd session？ 3rd session？

吉永さん
第2回目、第3回目ってイミよ

朝比奈先生
ごめんごめん、ついこうやって専門用語を口走るのが不整脈屋のわるいクセかもね

池田くん
どこもそうですから、気にしないでください

朝比奈先生
・・・以上、PVIのおおまかな概念と考え方を教えたつもりなんだけど、大丈夫かしら？

吉永さん
はい・・・

朝比奈先生
？

吉永さん
あの、PVIと薬物療法のちがいは何となくわかったんですけど、「では、どっちがいいのか」というのを知りたいです

池田くん
ああ、ぼくは「心房細動はレートコントロールで十分」と聞いていたんですが、PVIも抗不整脈薬も「リズムコントロール」ですよね？
レートコントロールがいいのか、リズムコントロールがいいのかについても知りたいです

朝比奈先生
もっともな質問ね。
じゃあ、次回からはそのあたりを攻めてみましょう

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