解答　c)

a) 自己免疫性肝炎の治療は副腎皮質ステロイドであるが、非活動性の肝硬変の場合にはステロイド投与の効果は不確実であり、投与は避けるべきである。

b) 予後を改善させるため、原則的に全例投与である。

c) 原発性硬化性胆管炎へのステロイド投与は予後を改善せず、投与を控えるべきとされる。

d)、e) アルコール性肝硬変に関しては、生検などでの検討例が少ないが、線維化改善の報告は明らかではない。また、禁酒で発癌率が上がることが報告されているが、これは禁酒で寿命が延びることで癌に罹患する機会が増えることを意味しており、禁酒と癌の発生がメカニズムとして直結しているわけではない点に留意する。

解答　a)、b)

β遮断薬は、β1遮断効果での心拍出量の低下、β2遮断効果とα交感神経賦活化による内臓血管収縮で門脈血液量が低下するとされている。近年は心疾患や敗血症、そしてCOPDにもβ遮断薬が脚光を浴びているが、門脈圧低下作用で静脈瘤治療にも第一選択の地位を確立している。ただし、上記の作用機序であるならば、β1選択性の高いビソプロロールやα遮断効果も併せ持つカルベジロールではなく、あえて古いプロプラノロールが最適ということになる。
硝酸イソソルビドも門脈圧を下げるため、静脈瘤には良い適応である。
一方で、グルカゴンなどは門脈血液量を増やすため禁忌である。

解答　a)、e)

EVL vs. EISではEISに軍配が上がるものの、死亡率に差は無い。EISは、非代償性肝硬変にも施行可能だが、血小板が2万/μL以下であったり、低アルブミン血症やDIC例、腎機能低下例などでは禁忌になりうるため、副作用の少ないEVLが普及している。※ただし、実際にはEVLとEISを併用することが多いようである。
バルーン下逆行性経静脈的静脈塞栓術は血管内カテーテル手技の一種で、胃静脈瘤に対して行われる。
Hassab手術とは、脾摘と傍食道胃血管郭清術を言い、内視鏡的手技の困難例や、血小板減少が目立つ例で施行される。

解答　b)

a) 肝線維化が軽度の内から胃静脈瘤が発生する。
b) 文章の通り。
c) シアノアクリレートとは、瞬間接着剤であるアロンアルファの成分である。アルコール注入での硬化療法や、β遮断薬の投与よりも成績は良好である。余談であるが、シアノアクリレートは『名探偵コナン』でも指紋検出に利用されていたことで有名である。
d) 予後不良因子としては、血小板数やプロトロンビン、総ビリルビン値がある。

解答　d)

TIPSが、難治性腹水に対して著効の期待できる外科的治療法である。
しかしながら、肝性脳症の発生率は30%近くにのぼるほか、循環血症量の増加による心不全の発症リスクがあるため、慎重に適応を考慮する必要がある。本邦では保険適用が無く、おそらく試験問題に出題される可能性は低いと思われる。

解答　a)

低蛋白食で自己の蛋白質分解が亢進してしまい、かえって肝性脳症が増悪してしまうことが報告されている。
肝性脳症の治療薬としては、上記b)～e)のほかに、分岐鎖アミノ酸の投与やバルーン下逆行性経静脈的静脈塞栓術、カルニチン投与が挙げられる。

解答　a)

MELD scoreは、肝移植登録患者の重症度判定に用いられるスコアである。プライマリケアの場では使用されないため、複雑な計算式を覚える必要は無いが、肝硬変の予後予測因子にも数えられており、項目だけおさえておいてもよいであろう。

解答　b)

予後予測因子は数多く報告されている。本問での正答は、高ナトリウム血症ではなく低ナトリウム血症である。
なお、聞きなれないADAMTS13活性とは、von Willebrandfactorを切断する肝臓由来の酵素であり、この活性が低下していると予後不良とされる。